首次病程記錄一般是入院以后六個小時以內必須完成,高血壓病人腦梗塞首程主要包括:
第一,病人既往有什么疾病。
第二,病人的和主訴相關的現病史要寫一下。
第三,查體的情況,主要查體包括了一般的查體和專科查體,專科查體應該根據神經系統進行查體。
第四,輔助檢查,有沒有心電圖、胸部ct、顱腦ct、磁共振以及頸部、腦部血管檢查。
必須做一個初步診斷,診斷高血壓和腦梗塞。診斷依據:
第一,既往病史。
第二,主訴。
第三,查體。同時也需要寫一些鑒別診斷和第一診斷相鑒別的診斷,例如腦梗塞患者應該和腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內占位等相鑒別。
最后是診療計劃,這一次住院應該給予什么治療,完善什么檢查。